Đặc điểm dịch tễ học UTV

Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước. Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến 1-5/100.000 tại Nhật Bản, Mexico và Venezuela.

Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 180.000 trường hợp mới mắc và 44.000 trường hợp chết do ung thư vú.

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở nữ.

Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn giữa các nước. Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Hoa Kỳ và Bắc âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam ấu Tây âu và thấp nhất ở Châu á. UTV có xu hướng tăng lên ở tất cả các nước đặc biệt là các nước đang có lối sống phương Tây hoá một cách nhanh chóng như Nhật Bản và Singapore.

UTV hiếm khi gặp ở lứa tuổi dưới 30. Sau độ tuổi này, tỷ lệ mắcbệnh gia tăng một cách nhanh chóng theo tuổi. Theo thống kê của Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi từ 30-34 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45- 49.

Nguy cơ mắc ung thư vú theo suất cuộc đời người phụ nữ. Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng nguy cơ mắc bệnh này tăng chậm ở độ tuổi từ 45-50. Điều này gợi ý rằng UTV là loại UT có liên quan mật thiết với nội tiết.

Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 người mắc UTV. Tại Pháp, tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết do UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc. Tuy nhiên, ở một số nước phát triển mặc dù tỷ' lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức độ ổn định nhờ các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện bệnh sớm và những thành tựu đạt được trong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống.

Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc UTV tăng gấp 2 lần so với những năm 50 thế kỷ XX ở một số nước có nền công nghiệp phát triển mạnh trong các năm qua như Nhật Bản, Singapore, một số thành phố của Trung Quốc. . . Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc ở các vùng này phần nào được giải thích do sự 'thay đổi về lối sống, kinh tế phát triển, ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc trong lĩnh vực công nghiệp, tuổi thọ trung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế độ ăn. . .

Các yếu tố nguy cơ

Cho đến thời điểm hiện nay, căn nguyên bệnh sinh UTV chưa được rõ, vì thế việc phòng ngừa còn gặp rất nhiều khó khăn. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu cũng đã tìm ra các yếu tố nguy cơ gây UTV. Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa quan trọng

Người ta cho rằng ung thư biểu mô ở người nói chung và ung thư biểu mô tuyến vú nói riêng phát sinh từ những tế bào thuộc hệ biểu mô sau một hoặc nhiều sai sót trong phân chia tế bào bình thường. Sự sai sót này có thể là kết quả của sự "phá vỡ ' acid deoxyribonucleic (ADN) gây ra bởi một số tác nhân như bức xạ ton hóa, hóa chất hoặc virus. Những yếu tố ban đầu chắc chắn gây ra ung thư biểu mô nếu có nhiều tế bào chưa biệt hóa, những tế bào này rất dễ bị mắc bệnh còn những tế bào đã biệt hóa thì rất khó biến đổi.

 

Ảnh hưởng của hormon với sự phát triển của ung thư vú đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Estrogen và progestin là những hormon tham gia vào sự thay đổi các tế bào biểu mô tuyến vú trong quá trình sinh lý cũng như trong sinh bệnh học. Ngoài ra, prolactin và androgen có thể cũng tham gia vào những quá trình này. Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ông làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích tăng sinh các tế bào chưa biệt hóa. Progestin gây cả phát triển và biệt hóa của các tế bào biểu mô và sau đó ảnh hưởng đến quá trình bảo vệ. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, hoạt động tăng sinh trong biểu mô tuyến vú thể hiện rõ rệt nhất trong pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt.

Androgen làm giảm hoạt động tăng sinh của biểu mô tuyến vú và có vai trò trong quá trình bảo vệ. Prolactin kích thích và duy trì tiết sữa của những tế bào phụ thuộc estrogen và liên quan đến chức năng của những tế bào đã biệt hóa, vì thế nó không được coi là yếu tố nguy cơ trong ung thư vú. Thomas cho rằng, nếu kéo dài hoạt động bình thường của estrogen và progestin sẽ kích thích hoạt động tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến vú và làm tăng nguy cơ ung thư vú. Nồng độ estrogen nội sinh cao quá sẽ gây có kinh sớm, mãn kinh muộn, hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính làm tăng nguy cơ ung thư vú. Các yếu tố nội tiết ngoại lai như viên tránh thai, điều trị nội tiết bằng hormon thay thế cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của ung thư. Trên thực tế, có nhiều bằng chứng cho thấy ảnh hưởng của hormon đến nguy cơ ung thư vú như :

-         Nồng độ estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị ung thư vú cao hơn so với những người không bị ung thư.

-         Điều trị nội tiết có hiệu quả đối với những bệnh nhân ung thư vú có thụ thể estrogen dương tính.

-         Tỷ lệ ung thư vú gặp ở đàn ông rất thấp (dưới 1% trong tổng số ung thư vú ở cả hai giới).

-         Những người có kinh nguyệt sớm, mãn kinh muộn, nguy cơ ung thư vú cao.

Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian kinh nguyệt của người phụ nữ có liên quan đến sự phát triển ung thư vú. Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy cơ ung thư vú cao gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn. Một nghiên cứu tại Italia trên 579 phụ nữ tuổi từ 22 đến 39 cũng cho rằng, phụ nữ bắt đầu có kinh nguyệt ở tuổi 15 hoặc lớn hơn nguy cơ ung thư vú giảm một nửa so với những phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 12. Tuổi mãn kinh cũng liên quan đến nguy cơ ung thư vú Phụ nữ mãn kinh ở sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45. Thủ thuật cắt bỏ buồng trứng thực hiện ở phụ nữ giữa tuổi 35 đến 44 làm giảm nguy cơ ung thư vú từ 1,65 đến 1,68 lần nhưng nguy cơ ung thư vú không giảm đi khi cắt buồng trứng ở tuổi trên 55 hoặc phụ nữ đã mãn kinh tự nhiên sớm.  

Số lần đẻ cũng là một yếu tố quan trọng. Phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một hoặc nhiều lần. Phụ nữ có thai lần đầu trên 30 tuổi nguy cơ phát triển ung thư vú tăng từ 4 đến 5 lần so với so với phụ nữ đẻ con trước tuổi 20. Phụ nữ không có con nguy cơ ung thư vú tăng gấp đôi so với những phụ nữ có từ 1 đến 2 con. Qua nghiên cứu, người ta thấy rằng nồng độ prolactin ở phụ nữ đã sinh đẻ thấp hơn so với phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào. Như vậy, có thể nồng độ estrogen và prolactin cao sẽ thúc đẩy sự phát triển ung thư vú, điều này giải thích tại sao phụ nữ không có con nguy cơ ung thư vú cao hơn so với phụ nữ có con, nó cũng phản ánh sự thay đổi về tình trạng nội tiết ở những giai đoạn khác nhau trong đời sống sinh sản của người phụ nữ có ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư vú.  Một số nghiên cứu mới đây tại Mỹ cho rằng, việc phá thai có sử dụng thuốc kích thích cố thể làm tăng nguy cơ ung thư vú. Daling và CS nghiên cứu trên 845 phụ nữ da trắng sinh sau năm 1944 được chẩn đoán là ung thư vú và 961 phụ nữ được chọn bốc thăm làm chứng. Kết quả cho thấy, phụ nữ dưới 18 tuổi hoặc trên 30 tuổi có phá thai sử dụng thuốc kích thích sẽ tăng tỷ lệ ung thư vú gấp 2 lần so với những phụ nữ chưa bao giờ nạo phá thai. Nạo phá thai vào tuần thứ 9 đến tuần thứ 12 cũng làm tăng nguy cơ ung thư vú gấp 2 lần.

Hormon tránh thai

Có nhiều nghiên cứu đã đưa ra những quan điểm khác nhau về mối liên quan giữa việc sử dụng hormon tránh thai và nguy cơ ung thư vú. Tuy nhiên, một số ý kiến bác bỏ mối liên quan giữa hai yếu tố này. Một số tác giả cho rằng nguy cơ ung thư vú cao đối với người sử dụng thuốc tránh thai kẻo dài cũng như những bệnh nhân điều trị estrogen và progestagen thay thế. Bởi vì có sự khác biệt về tuổi nên rất khó đánh giá nguy cơ ung thư vú có phải là do dùng thuốc tránh thai hay do các yếu tố nguy cơ khác gây nên. Một số tác giả đã nghiên cứu trong cùng một nhóm tuổi thì thấy rằng những người sử dụng thuốc tránh thai kéo dài có nguy cơ ung thư vú trội hơn một chút so với những người không dùng thuốc.  

Vào năm 1996, một nghiên lớn phân tích 53297 phụ nữ ung thư vú và 100239 phụ nữ không ung thư vú được tổng hợp từ 54 nghiên cứu về dịch tễ học của nhiều quốc gia đã kết luận rằng phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai phối hợp và liên tục có tăng nguy cơ ung thư vú trong giai đoạn 10 năm sau đó. Đối với những phụ nữ trước đây đã sử dụng thuốc thì chỉ có rất ít hoặc không có nguy cơ ung thư vú sau khi đã dừng điều trị 10 năm. Trong số những bệnh nhân ung thư vú, những người sử dụng thuốc tránh thai có tiến triển về lâm sàng chậm hơn so với nhóm chưa bao giờ sử dụng thuốc. Thời gian dùng thuốc kéo dài cũng được coi là một yếu tố đánh giá ảnh hưởng của những hormon này như một yếu tố nguy cơ ung thư vú. Người ta ước tính rằng nguy cơ phát triển ung thư vú tăng từ 2 đến 3 lần khi sử dụng estrogen trên 10 năm đối với những phụ nữ đã cắt buồng trứng.

Vào năm 1989, một nghiên cứu đã ước tính nguy cơ phát triển ung thư vú trước tuổi 45 sử dụng thuốc tránh thai dưới 10 năm tăng 2 lần, nếu trên 10 năm sử dụng thì nguy cơ tăng 4,1 lần so với những người không dùng thuốc. Nghiên cứu của Miller và CS

cũng gợi ý rằng phụ nữ sử dụng steroid tránh thai kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú. Một điều thú vị là sử dụng thuốc tránh thai sẽ làm giảm nguy cơ những bệnh lành của tuyến vú Giảm nguy cơ các bệnh biến đổi xơ nang tuyến vú có thể liên quan đến thành phần progestin của thuốc .

Vào năm 1997, phân tích lại số liệu từ 51 nghiên cứu dịch tễ học trên 52705 bệnh nhân ung thư vú và 108411 phụ nữ không bị ung thư từ một nghiên cứu về mối liên quan giữa ung thư và sử dụng hormon, người ta tìm thấy nguy cơ ung thư vú tăng 1,35 đối với những phụ nữ khi sử dụng hormon 5 năm hoặc dài hơn.

Điều trị hormon thay thế sau mãn kinh

Các triệu chứng mãn kinh đã được điều trị thành công trên 50 năm qua bằng liệu pháp điều trị hormon thay thế. Trong những thập kỷ qua đã có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa việc sử dụng estrogen và progesteron kéo dài dùng điều trị sau mãn kinh với ung thư vú nhưng các kết quả chưa thực sự thống nhất. Một số nghiên cứu cho rằng, tăng nguy cơ ung thư vú trên những phụ nữ này nhưng nhiều ý kiến chưa thống nhất. Phần lớn các nghiên cứu đều cho rằng trong vòng 10 năm đầu dùng thuốc, không có nguy cơ tăng do dùng thuốc. Một số tác giả lại cho rằng có giảm yếu tố nguy cơ do sử dụng hormon thay thế. Tuy nhiên, một số nghiên cứu tại Trường Đại học y Harvard đã kết luận rằng điều trị estrogen hoặc phối hợp estrogen và progesteron đều liên quan đến phát triển ung thư vú xâm nhập, đặc biệt ở những phụ nữ cao tuổi. Những phụ nữ trong khoảng tuổi từ 60 đến 64 nguy cơ phát triển ung thư vú là 7,1% nếu họ đã Bù dụng điều trị hormon thay thế từ 5 năm trở lên. Phụ nữ sử dụng hormon thay thế trên 5 năm nguy cơ chết do bị ung thư vú cao hơn so với những phụ nữ chưa bao giờ sử dụng hormon.

Vào năm 1991, một nghiên cứu phân tích sự biến đổi được tập hợp từ nhiều nghiên cứu dịch tễ học (29 nghiên cứu ca chứng và nghiên cứu thuần tập) từ năm 1975 đến 1990 gợi ý rằng có sự tăng nhẹ về nguy cơ ung thư vú trên những phụ nữ sau mãn kinh có sử dụng estrogen thay thế hormon nhưng sự tăng này chỉ dưới 10% và ý nghĩa thông kê không chắc chắn. Khi nghiên cứu tập trung vào các công trình có những thông tin liên quan đến liều lượng estrogen, người ta tìm thấy không có nguy cơ tăng trong số những phụ nữ dùng estrogen tổng hợp với liều trên 0,625 mg/ngày so với những người sử dụng với hàm lượng cao hơn. Một nghiên cứu khác phân tích sự biến đổi trên cùng một số liệu và tập trung vào nghiên cứu ý nghĩa của thời gian điều trị. Nghiên cứu này cho rằng khi điều trị estrogen trên 15 năm, nguy cơ liên quan đến ung thư vú là 1,3 và ảnh hưởng của điều trị hormon thay thế sẽ cao hơn ở những phụ nữ có tiền sử gia đình bị ung thư vú Điều đó cho thấy rằng nếu đùng liều cao estrogen ngoại sinh sẽ tăng nguy cơ ung thư vú còn liều nhỏ thì không. Dupont và CS đã báo cáo là estrogen nội sinh thực sự có nguy cơ thấp ở những phụ nữ có quá sản biểu mô không điển hình và những phụ nữ có những biểu hiện tăng sinh biểu mô nhưng không có bất thường về tế bào học: Họ kết luận rằng, estrogen ngoại sinh không liên quan đến tăng nguy cơ ung thư vú ở những phụ nữ có bệnh vú lành tính. Những nghiên cứu trước đây cũng đã nói đến vai trò bản chất tự nhiên của estrogen trong bệnh sinh ung thư vú theo thời gian sử dụng kéo dài.

Một nghiên cứu về ung thư vú trên 2 người đàn ông chuyển giới tính được điều trị với estrogen liều cao cũng nói lên liên quan đến sự phát triển của ung thư vú. Progestin hiện nay không dùng cho điều trị hormon thay thế sau mãn kinh vì làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, như vậy vấn đề được đặt ra là chế độ điều trị này có ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư vú không? Một nghiên cứu thuần tập trên 23000 phụ nữ Thụy S đã cho thấy dùng phối hợp estrogen và progestin sẽ làm tăng nguy cơ ung thư vú so với chỉ dùng estrogen đơn thuần, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Một số nghiên cứu ở những phụ nữ trên 70 tuổi sử dụng các chế phẩm có progestin, các tác giả thấy sự chế tiết rất mạnh trong lòng ống qua những vùng khác nhau trên bệnh phẩm được lấy ra do những lý do khác nhau nhưng họ không nghiên cứu những hình ảnh này một cách hệ thống để kết luận liệu có phải do một phần hay hoàn toàn sử dụng hormon này hay là do bệnh nhân dùng những thuốc khác làm ảnh hưởng đến hình thái học mô vú.

Nguy cơ tiềm tàng đối với sự phát triển ung thư vú thứ phát do sử dụng hormon thay thế cần phải được xem xét lại về những lợi ích của nó bởi nó làm giảm tử vong do nhồi máu cơ tim cấp, bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Các nghiên cứu đã khẳng định chắc chắn rằng sử dụng estrogen thường xuyên sẽ làm thay đổi nồng độ đáng kể lipoprotein trong máu. Sự lựa chọn trong việc dùng hormcon thay thế cần phải được cân nhắc kỹ để xem xét những mặt lợi và mặt hại của nó nhằm đạt được kết quả mong muốn nhất trên từng bệnh nhân. Việc dùng thêm progestin trong chế độ dùng hormon thay thế cũng cần phải tránh trên những bệnh nhân đã cắt tử cung hoàn toàn do bị ung thư nội mạc tử cung.